Aan te melden door de ouders/verzorgers.

Evenement/Clinic: Maak een keuze Volleybal (21 euro) Ultimate Frisbee (12 euro) Voetbal (7,50 euro) Zingen en Springen Groep 1-3 (15 euro)

 

Voornaam kind

 

Achternaam kind

 

Straat

 

Huisnummer + toevoeging

 

Postcode

 

Woonplaats

 

Telefoonnummer

 

Geboortedatum dd/mm/yyyy

 

Geslacht

Jongen
Meisje

 

E-mailadres ouder/verzorger

 

School

 

Lid vereniging?

Ja
Nee

 

Zo ja, welke?

 

Hierbij machtig ik Stichting de Combibrug éénmalig het bedrag van de volgende rekening op mijn naam af te schrijven.

 

Rekeningnummer

 

T.n.v.

 

Evt. opmerkingen

 

Type de code